自诉人:________________ 案由:__________________________________________________________ 诉讼请求: 1. 追究刑事责任 2. 要求民事赔偿 事实与理由:___________________________________________________________ 证据和证据来源,证人姓名和住所:____________________________________________________________ 此致 _______________人民法院 自诉人: 附:本诉状副本 份 |