| 反诉人（本诉被告人）： 姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。 被反诉人（本诉自诉人）： 姓名、性别、出生年月日等基本情况。 反诉请求：____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 事实与理由： 被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。
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__________________________________________________________________________________________ 证据和证据来源，证人姓名和住址： 如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。
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____________________________________________________________________________________________ 此致
___________ 人民法院 反诉人：
代书人：
年 月 日 附：本反诉状副本 份
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